1 - Sức khỏe và y tế có vị trí đặc biệt trong cuộc sống con người. Vì vậy, đầu tư cho y tế, đầu tư vào công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân là sứ mệnh rất nhân văn của bất cứ quốc gia nào. Nhìn lại từ năm 1986 đến nay, Việt Nam đã có nhiều chủ trương, chính sách về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân, về đổi mới mô hình tổ chức và quản lý y tế, như Nghị quyết số 04-NQ/HNTW, ngày 14-1-1993, của Hội nghị Trung ương 4 khóa VII “Về chính sách dân số và kế hoạch hóa gia đình”, Nghị quyết số 19-NQ/TW, ngày 25-10-2017, của Hội nghị Trung ương 6 khóa XII “Về tiếp tục đổi mới hệ thống tổ chức và quản lý, nâng cao chất lượng và hiệu quả hoạt động của các đơn vị sự nghiệp công lập” và những nghị quyết, chương trình hành động của Chính phủ qua từng thời kỳ.

Ở Việt Nam, đơn vị sự nghiệp y tế công lập là tổ chức do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập và quản lý theo quy định của pháp luật để thực hiện nhiệm vụ cung ứng dịch vụ công hoặc phục vụ quản lý nhà nước trong các lĩnh vực chuyên môn y tế, như y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh; điều dưỡng và phục hồi chức năng; giám định y khoa; y dược cổ truyền; kiểm nghiệm dược, mỹ phẩm, trang thiết bị y tế; an toàn vệ sinh thực phẩm; dân số - kế hoạch hóa gia đình; sức khỏe sinh sản; truyền thông giáo dục sức khỏe... Có nhiều cách phân loại đơn vị sự nghiệp công lập y tế: theo tuyến (Trung ương, tỉnh, huyện, xã); theo ngành (quân đội, công an, giao thông vận tải…); theo chuyên ngành khám và điều trị; theo chức năng, nhiệm vụ hoặc theo hình thức phối hợp tại các địa bàn biên giới, hải đảo… Các đơn vị sự nghiệp công lập y tế giữ vai trò chủ đạo, vị trí then chốt trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân cũng như thực hiện chính sách an sinh xã hội đã và đang tiếp tục có những đóng góp to lớn đối với sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc trong tình hình mới.

2 - Mặc dù vậy, tổ chức và hoạt động của các đơn vị sự nghiệp công lập y tế vẫn tồn tại những bất cập, điểm nghẽn về quản trị. Cụ thể:

Một là, xuất phát từ những hạn chế của mô hình tổ chức các tuyến y tế công lập chủ yếu dựa theo cấu trúc và cách thức hoạt động của tổ chức hành chính nhà nước: tuyến y tế Trung ương, tuyến y tế địa phương (tỉnh, thành phố, quận, huyện, thị xã, xã, phường, thị trấn, cơ quan, trường học…). Mạng lưới y tế công lập quy hoạch theo cách này chỉ mô phỏng theo đơn vị hành chính là chính mà ít chú trọng quy hoạch theo ngành, lĩnh vực, đặc điểm vùng, miền và nhu cầu thực tế. Bên cạnh đó, sự phân định chức năng khác nhau giữa chính quyền Trung ương và chính quyền địa phương, kết hợp quản lý nhà nước theo ngành và theo lãnh thổ đã tạo nên đặc điểm “song trùng trực thuộc” trong phân chia quyền lực và chế độ trách nhiệm lĩnh vực y tế, như các cơ sở y tế vừa trực thuộc Bộ Y tế về quản lý chuyên môn y tế, vừa trực thuộc lãnh đạo địa phương về tổ chức, nhân sự, tài chính…; Bộ trưởng Bộ Y tế là tư lệnh ngành nhưng không phải là người chịu trách nhiệm duy nhất về vấn đề chất lượng, hiệu quả của công tác y tế. Việc tổ chức và quản lý các đơn vị sự nghiệp công lập y tế theo tuyến hành chính và đặc điểm “song trùng trực thuộc” đã có tác động không nhỏ tới chất lượng và hiệu quả hoạt động của hệ thống y tế Việt Nam.

Hệ thống tổ chức y tế do đó có nhiều đầu mối, cồng kềnh, manh mún, phân tán, chức năng - nhiệm vụ chồng chéo và trùng lắp, biên chế ngày càng tăng, chi phí ngân sách ngày càng lớn trong khi nguồn lực đầu tư của Nhà nước có hạn, hiệu quả quản trị nội bộ thấp. Vấn đề trách nhiệm công vụ trong mô hình này, nhất là khi cần thực hiện các bước phát triển đột phá hoặc khi xảy ra các vấn đề lớn về y tế còn thiếu tập trung, kém hiệu quả so với nhu cầu thực tiễn. Khi cần giải quyết các vấn đề y tế quan trọng và khó khăn thì việc xác định đầu mối chịu trách nhiệm cao nhất trong bộ máy nhà nước cũng không hề dễ dàng.

Hai là, chất lượng chăm sóc y tế có sự phân hóa giữa tuyến Trung ương và các tuyến địa phương. Hoạt động y tế vốn dĩ là sản phẩm của sự vận động tất yếu khách quan do sự phát sinh bệnh tật ngẫu nhiên trong cộng đồng, có nguyên tắc căn bản là tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe đối với mỗi người, không phân biệt theo cấp chính quyền, khoảng cách địa lý, đặc điểm lãnh thổ... Nhưng trên thực tế, hiện tượng chất lượng hệ thống y tế trên nhiều phương diện (nhân lực y tế, trang thiết bị vật tư y tế, đầu tư tài chính, chế độ bảo hiểm…) có xu hướng giảm dần từ tuyến Trung ương xuống các tuyến dưới vẫn đang tồn tại. Thực tế này đã dẫn tới tâm lý bệnh nhân muốn “vượt tuyến” tới tuyến y tế Trung ương với hy vọng đây là nơi tập trung đội ngũ thầy thuốc có tay nghề cao cùng các điều kiện y tế tốt nhất để được chăm sóc sức khỏe, được khám bệnh chính xác, chữa tốt, khỏi nhanh. Không chỉ bệnh nhân, các tuyến y tế cao có khả năng thu hút đội ngũ các nhà quản trị bệnh viện, đội ngũ thầy thuốc giỏi do ở đó có nhiều điều kiện phát triển nghề nghiệp. Điều này làm cho chất lượng giữa các tuyến không ngừng bị phân hóa, ảnh hưởng nghiêm trọng tới khả năng tiếp cận công bằng dịch vụ y tế của người dân.

Hiện nay, cả nước có hơn 700 trung tâm y tế huyện, quận, thị xã; hơn 11.100 trạm y tế xã, phường, thị trấn, trong đó có hơn 60% số trạm y tế đã đạt tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn 2010 - 2020; 100% số xã có trạm y tế hoặc có phòng khám đa khoa khu vực liên xã; 87,5% trạm y tế xã có bác sĩ làm việc (bao gồm cả bác sĩ làm việc lâu dài và bác sĩ tuyến trên luân phiên về làm việc hai, ba ngày trong tuần); 96% trạm y tế xã có nữ hộ sinh/y sĩ sản nhi và hơn 95% thôn, bản có nhân viên y hoặc cô đỡ thôn, bản…, nhưng theo Bộ Y tế, tình trạng người dân vượt tuyến khám, chữa bệnh vẫn đang ở con số khá cao: Năm 2014, tỷ lệ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tuyến xã chiếm 28,3% nhưng đến năm 2017 chỉ còn 19,9% và giảm xuống 18,5% năm 2018; trong khi đó, tỷ lệ này tại tuyến huyện gia tăng, từ 43,2% năm 2015 lên 52% năm 2018. Một trong những hệ lụy của tình trạng này là việc quá tải cục bộ ở tuyến trên (đặc biệt là tuyến Trung ương) và sự lãng phí tiềm năng trong sử dụng các trung tâm y tế, các trạm y tế cũng như đội ngũ y - bác sĩ tại các tuyến cơ sở.

Việc hành chính hóa hoạt động y tế cũng làm tăng khả năng bỏ qua thời điểm giải quyết tình trạng bệnh tật tốt nhất, giảm hiệu quả phòng bệnh - khám bệnh - chữa bệnh, gây khó khăn trong khả năng tiếp cận điều kiện y tế tốt nhất của bệnh nhân. Người dân khám bệnh đúng tuyến theo quy định sẽ phải khám qua nhiều cấp từ trạm y tế xã/phường đến bệnh viện huyện, bệnh viện tỉnh. Do năng lực khám - chữa bệnh ở mỗi cấp khác nhau cũng như sự liên thông - công nhận thông tin y tế còn nhiều hạn chế nên qua mỗi cấp, bệnh nhân phải khám nhiều lần, tốn nhiều thời gian, tốn nhiều chi phí tài chính và có thể đã qua thời điểm chữa trị tốt nhất; bệnh sẽ tiến triển phức tạp, tốn kém nhiều hơn mà kết quả không như ý. Được khám và chữa kịp thời, bảo đảm chất lượng dịch vụ tương xứng với tiềm năng và nhu cầu nhân dân là yêu cầu khách quan trong đổi mới tổ chức và quản lý hệ thống y tế công lập.

Ngoài ra, nhiều văn bản pháp luật về đơn vị sự nghiệp công lập y tế còn chậm được ban hành hoặc chưa kịp thời sửa đổi, bổ sung, còn nhiều bất cập trong phối hợp công tư, xã hội hóa y tế, cấp phép hành nghề, cơ chế hoạt động và quyền tự chủ của cơ sở y tế công lập; chi tiêu ngân sách nhà nước cho các đơn vị sự nghiệp công lập còn quá lớn, một số đơn vị thua lỗ, có hiện tượng tiêu cực, lãng phí; cơ cấu đội ngũ cán bộ, viên chức chưa hợp lý, năng suất lao động thấp; hệ thống công nghệ thông tin y tế thiếu thống nhất; công tác thanh tra, kiểm tra, kiểm toán, giám sát và xử lý sai phạm trong hoạt động của đơn vị sự nghiệp công lập còn bất cập; công tác truyền thông, giáo dục sức khỏe y tế, công tác quản lý nghiên cứu - phát triển khoa học - công nghệ y tế, hợp tác quốc tế y tế còn chưa tương xứng với tiềm năng và nhu cầu thực tiễn…

3- Trên cơ sở những điểm hợp lý và chưa hợp lý của hệ thống y tế hiện tại, cần thực hiện các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả hoạt động của các đơn vị sự nghiệp công lập y tế Việt Nam. Cụ thể là:

Thứ nhất, tập trung hoàn thiện khuôn khổ pháp lý cho cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm của các đơn vị sự nghiệp công lập y tế, tăng cường xã hội hóa và hợp tác công - tư trong lĩnh vực y tế. Cơ chế tự chủ sẽ làm cho chất lượng và hiệu quả hoạt động y tế được nâng cao thông qua việc chủ động nhân sự, đầu tư hạ tầng thiết bị, đa dạng hóa và chuyên sâu các loại hình dịch vụ, tăng thu nhập, mở rộng hợp tác, liên doanh, liên kết với cơ sở y tế tư nhân, vay vốn đầu tư phát triển... Việc tăng cường xã hội hóa và hợp tác công - tư về y tế cần phải được chú trọng đẩy mạnh nhằm giảm tải cho các đơn vị công lập đang quá tải, sử dụng nguồn lực sẵn có của các cơ sở y tế tư nhân, tiếp cận được kỹ năng và kinh nghiệm của các cơ sở y tế này, gia tăng và cải thiện chất lượng dịch vụ y tế, kiểm soát tốt hơn việc sử dụng các nguồn lực công của Nhà nước trong khi vẫn bảo đảm lợi ích cho người dân và nhu cầu của xã hội. Tuy nhiên, việc xã hội hóa và hợp tác công - tư  về y tế cần minh bạch hóa, tránh những hiện tượng tiêu cực trong liên doanh, liên kết, đấu thầu, tận thu, lạm dụng thuốc,… như đã xảy ra.

Thứ hai, tái cấu trúc và đổi mới cơ chế hoạt động hệ thống y tế công lập Việt Nam. Thay vì theo hệ thống thứ bậc hành chính, Nhà nước tiến hành quy hoạch toàn quốc thành các vùng/khu vực y tế (có thể bao gồm lãnh thổ của nhiều tỉnh và việc phân vùng phải dựa trên các cơ sở khoa học, như mối quan hệ giữa các yếu tố lượng cư dân, mật độ dân số, đặc điểm bệnh lý, đặc điểm địa lý, giao thông liên lạc…), tập trung vào 3 tầng hoạt động y tế chủ yếu (phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh). Mỗi vùng y tế có một trung tâm y tế vùng bao gồm các chuyên khoa, các phòng khám (đa khoa, chuyên khoa). Bên cạnh đó, cả nước sẽ có một tổ hợp nghiên cứu và phát triển công nghiệp y - dược học (do Bộ Y tế đảm nhận về hành chính, còn các hoạt động chuyên môn dựa trên quyết định của hội đồng các nhà khoa học y - dược) và các đại học y - dược đảm nhận vai trò chủ đạo trong đào tạo - nghiên cứu. Ở tầng khám bệnh và chữa bệnh, sẽ có một trung tâm dự phòng và kiểm soát bệnh tật cộng đồng có nhiệm vụ nghiên cứu các vấn đề xã hội - kinh tế - tự nhiên - khí hậu - địa lý - sinh học liên quan tới dịch bệnh, dự báo khả năng xuất hiện dịch bệnh và đề xuất chiến lược phòng bệnh khi chưa có bệnh, điều hành việc phòng bệnh. Thành viên của trung tâm có thể từ nhiều lĩnh vực, như giáo dục - đào tạo, chính quyền,… hoạt động thông qua sự điều hành của một văn phòng trung tâm. Văn phòng này sẽ tổng hợp mọi thông tin có được (từ cơ sở, Chính phủ, thế giới…), nghiên cứu và hoạch định các quyết sách, chỉ đạo thực hiện trực tiếp đối với nhân viên làm công tác dự phòng bệnh tật tại các vùng y tế, còn các cấp chính quyền liên quan phải có trách nhiệm phối hợp - hỗ trợ.

Các đơn vị y tế, các tầng hoạt động y tế trong hệ thống này liên kết, chia sẻ thông tin với nhau qua sự điều phối thống nhất của Bộ Y tế, hỗ trợ nhau theo cả theo chiều rộng và chiều sâu nhằm đạt hiệu quả chuyên môn cao nhất, hạn chế sai sót, tránh lãng phí. Một trong những điểm đáng lưu ý của hệ thống tổ chức, quản lý y tế này là tận dụng được những điều kiện y tế sẵn có của Việt Nam hiện nay; bên cạnh đó, chức năng và năng lực của các đơn vị y tế tương đương tại các vùng y tế là như nhau trong việc phục vụ nhân dân, không phân biệt theo tuyến hành chính (Trung ương, tỉnh, huyện, xã…). Chế độ tài chính (chi phí khám, chữa bệnh, thu nhập nhân viên y tế, thanh toán bảo hiểm…) là công bằng giữa cống hiến và hưởng thụ, là tương xứng với năng suất, hiệu quả làm việc, là phù hợp với quy luật tài chính và tính phi lợi nhuận, tính nhân văn, nhân bản của hoạt động y tế.

Thứ ba, tiến hành đồng bộ các giải pháp: 1- Dân sự hóa và minh bạch hóa mối quan hệ giữa cơ quan bảo hiểm y tế, các cơ sở y tế và người dân, bảo đảm tài chính y tế vận hành theo đúng quy luật khách quan của một xã hội văn minh; 2- Đa dạng hóa về hình thức và hiện đại hóa về phương tiện truyền thông, giáo dục sức khỏe; 3- Nâng cao năng lực dự báo, giám sát và phòng, chống dịch, bệnh của các cơ sở y tế dự phòng, nhất là với nguy cơ của các dịch bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, nguy cơ đến từ ô nhiễm môi trường; 4- Tạo tiền đề và thúc đẩy công nghiệp y - dược Việt Nam phát triển; 5- Tập trung hoàn thiện hệ thống thông tin thống nhất từ Bộ Y tế đến các cơ sở y tế trên nền tảng các công nghệ cao hiện nay.

Bảo đảm tính nhân văn - công bằng - bình đẳng trước nguy cơ bệnh tật, bảo đảm các điều kiện phòng bệnh - khám bệnh - chữa bệnh ở mức tốt nhất đối với mỗi con người là thách thức, nhưng cũng là cơ hội mà hoạt động quản lý nhà nước về y tế của Việt Nam cần mạnh dạn tìm kiếm những phương pháp giải quyết mới, qua đó, góp phần thực hiện thành công Nghị quyết số 19-NQ/TW, ngày 25-10-2017, của Hội nghị Trung ương 6 khóa XII “Về tiếp tục đổi mới và quản lý, nâng cao chất lượng và hiệu quả hoạt động của các đơn vị sự nghiệp công lập”, góp phần quan trọng vào sự nghiệp, chăm sóc sức khỏe nhân dân./.