Phóng viên (PV): Xin ông cho biết thêm về những điểm mới căn bản trong chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) từ ngày 01-12-2018, nhất là về nội dung mức hưởng và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT với người tham gia?

Ông Nguyễn Tá Tỉnh: Nghị định số 146/2018/NĐ-CP có hiệu lực kể từ ngày 01-12-2018, thay thế Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, ngày 15-11-2014, của Chính phủ và Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, ngày 24-11-2014. Nghị định có một số điểm mới cần lưu ý, như bổ sung một số đối tượng tham gia BHYT; quy định tham gia theo hộ gia đình; bỏ quy định giao quỹ khám, chữa bệnh (KCB) cho cơ sở KCB (kể cả trạm y tế xã). Thay vào đó là giao tổng mức thanh toán; sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh toán chi phí KCB; quy định cụ thể hơn về hợp đồng KCB BHYT …

Trong đó, có một số nội dung mới có liên quan đến mức hưởng và thanh toán chi phí KCB. Cụ thể sau như:

Thứ nhất, điều chỉnh tăng mức hưởng BHYT của một số đối tượng.

Đối tượng người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên: trước đây quy định mức hưởng 100%, có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật, theo quy định mới mức hưởng vẫn là 100% nhưng không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán. Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng tăng từ 80% lên 100%.

Thứ hai, về thanh toán chi phí KCB BHYT, có một số điểm quy định mới đối với các trường hợp:
Cụ thể, trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở KCB ở tuyến xã thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm theo quy định (theo hướng dẫn của Bộ Y tế). Quy định mới này sẽ tạo điều kiện cho các bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính, bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân đi lại khó khăn được đi KCB tại nơi gần chỗ cư trú, tiết kiệm thời gian, chi phí.

Bên cạnh đó, Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán trong trường hợp cơ sở KCB gửi mẫu bệnh phẩm, chuyển bệnh nhân đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh (theo nguyên tắc và danh mục do Bộ Y tế quy định). Điều này có nghĩa, bệnh nhân có thể được cơ sở KCB đang điều trị gửi mẫu xét nghiệm, chuyển bệnh nhân tới nơi khác mà vẫn được thanh toán BHYT.

Ngoài ra, người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú, nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì được thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn sử dụng. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ cho người bệnh trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB. Thêm nữa, người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác, thì được Quỹ Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí KCB theo như đi trái tuyến, trừ các trường hợp cấp cứu, đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB, tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB.

Với quy định về thanh toán trực tiếp, người có thẻ BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB tuyến huyện không ký KCB BHYT hoặc điều trị nội trú tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến Trung ương không ký hợp đồng KCB BHYT hoặc tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu nhưng không xuất trình thẻ BHYT (hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh); người bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ mức lương cơ sở áp dụng cho từng tuyến bệnh viện nơi người bệnh đến KCB.

PV: Thưa ông, Nghị định số 146/2018 có bổ sung một số nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng BHYT. Vậy cụ thể là nhóm đối tượng nào?

Ông Nguyễn Tá Tỉnh: Tại Nghị định số 146 có bổ sung thêm mhóm do ngân sách nhà nước đóng gồm có: 1- Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế; 2- Thanh niên xung phong cơ sở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965 -1975; 3- Nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được Nhà nước phong tặng có mức thu nhập bình quân hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở. Và nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT là người thuộc hộ nghèo có thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản.

Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, năm 2017 có hơn 34,2 triệu đối tượng được ngân sách nhà nước đóng BHYT, chiếm 42% tổng số người tham gia BHYT. Nguồn kinh phí ngân sách nhà nước đóng cho nhóm đối tượng này là 25.190 tỷ đồng, chiếm khoảng 31% số thu BHYT của cả nước. Ngoài ra, ngân sách nhà nước còn hỗ trợ đóng BHYT cho gần 16,6 triệu người với mức hỗ trợ từ 30 - 70%. Ngân sách hỗ trợ cho nhóm đối tượng này là 4.095 tỷ đồng.

PV: Ông có thể cho biết thêm về thông tin thời gian gia hạn BHYT đã linh hoạt hơn như thế nào?

Ông Nguyễn Tá Tỉnh: Quy định mới cho phép người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì vẫn được thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn sử dụng. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm hướng dẫn, thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở KCB.

PV: Với đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo, xin ông cho biết Nhà nước có mức hỗ trợ như thế nào trong việc mua thẻ BHYT với đối tượng này?

Ông Nguyễn Tá Tỉnh: Theo quy định của Nghị định số 146, người thuộc hộ gia đình cận nghèo đang sinh sống tại các huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP, ngày 27-12-2008, của Chính phủ về chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế.

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ (trừ đối tượng cận nghèo sinh sống tại các huyện nghèo nêu trên) được hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bảo hiểm y tế. Ủy ban nhân dân, Hội đồng nhân dân cấp tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương căn cứ khả năng ngân sách địa phương và các nguồn hợp pháp khác sẽ quyết định mức hỗ trợ đóng BHYT cao hơn mức hỗ trợ tối thiểu quy định tại Nghị định số 146. Hiện tại nhiều địa phương đã bố trí nguồn ngân sách của tỉnh để hỗ trợ 30% còn lại cho nhóm đối tượng này.

PV: Quy định mới trong Nghị định số 146 có thay đổi gì liên quan quyền lợi bệnh nhân BHYT khi đi KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT, hoặc KCB không đúng tuyến, thưa ông?

Ông Nguyễn Tá Tỉnh: Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí KCB như đi KCB trái tuyến, trừ các trường hợp như cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB. Như vậy, để được hưởng đúng, đủ quyền lợi BHYT, người tham gia BHYT nên đi KCB BHYT tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

Đối với các trường hợp đi KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT hoặc KCB không đủ thủ tục thì được thanh toán theo tỷ lệ mức lương cơ sở áp dụng cho từng tuyến bệnh viện nơi người bệnh đến KCB, thay vì quy định số tiền cụ thể như hiện nay.

Cụ thể như sau:

Một là, đối với cơ sở KCB không ký hợp đồng, mức thanh toán: Ngoại trú tại cơ sở KCB tuyến huyện tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở; nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở; nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở; nội trú tại cơ sở KCB tuyến Trung ương tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở.

Hai là, đối với cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT: chỉ thanh toán đối với trường hợp KCB không đủ thủ tục tại nơi đăng ký KCB ban đầu: Ngoại trú tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở; nội trú tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở.

PV: Ông có thể cho biết thêm, Nghị định số 146/2018 có những đổi mới cơ bản nào để đạt mục tiêu mà Chính phủ giao về tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân?

Ông Nguyễn Tá Tỉnh: Để mở rộng tỷ lệ bao phủ BHYT, Nghị định số 146 đã quy định bổ sung một số đối tượng tham gia BHYT; hỗ trợ từ ngân sách và huy động các nguồn hợp pháp khác cho người tham gia BHYT. Ngoài ra, một số các quy định thanh toán đã tạo điều kiện cho người tham gia BHYT có cơ hội được tiếp cận dịch vụ y tế dễ dàng hơn như trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở KCB tuyến xã được hưởng quyền lợi theo quy định; quy định bổ sung Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp cơ sở KCB gửi mẫu bệnh phẩm, chuyển bệnh nhân đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; sửa đổi các quy định về giao tổng mức thanh toán, nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB trong việc quản lý sử dụng nguồn kinh phí được giao có hiệu quả hơn; sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh toán chi phí KCB; quy định cụ thể hơn về hợp đồng KCB BHYT,… nâng cao trách nhiệm của các bên liên quan, nhằm phát triển bền vững chính sách BHYT...

PV: Thời gian gần đây, có thông tin về việc chi trả BHYT cao kỷ lục với một số bệnh nhân. Thông tin từ Hệ thống thông tin giám định BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho thấy, trong mười tháng đầu năm nay đã có 50 trường hợp bệnh nhân được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí KCB BHYT từ gần 830 triệu đồng cho đến hơn 4,7 tỷ đồng. Đây có phải hiện tượng cá biệt hay không và có ảnh hưởng gì tới quyền lợi KCB của các bệnh nhân khác tham gia BHYT hay không, thưa ông?

Ông Nguyễn Tá Tỉnh: Đúng là nhiều người bệnh không may mắc bệnh nặng, điều trị dài ngày, nhờ tham gia BHYT đã được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị lớn, tránh được “bẫy nghèo”. Các bệnh nhân được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả với số tiền lớn nêu trên thường mắc các bệnh về máu, chủ yếu là bệnh Hemophilia. Đây cũng phản ánh nguyên lý cơ bản của chính sách BHYT xã hội. Tuy nhiên, chúng tôi khẳng định, các bệnh nhân BHYT khác không bị ảnh hưởng đến quyền lợi trong KCB. Để Quỹ Bảo hiểm y tế bảo đảm cân đối, cơ quan bảo hiểm xã hội đang nỗ lực cải cách phương thức giám định, thanh toán chi phí KCB, đồng thời kiến nghị các cơ sở y tế và người tham gia BHYT cùng chung tay sử dụng có hiệu quả nguồn Quỹ Bảo hiểm y tế, bảo đảm khả năng chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế, chính là bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và của chính các cơ sở KCB.

PV: Nghị định 146 cũng nêu rõ, từ năm 2020 sẽ đưa vào sử dụng thẻ BHYT điện tử. Điểm thuận tiện với người sử dụng khi sử dụng dịch vụ này là gì, thưa ông?

Ông Nguyễn Tá Tỉnh: Theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đến năm 2020, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ phải hoàn thành việc cấp thẻ BHYT điện tử cho người dân. BHXH Việt Nam quyết tâm đến ngày 01-1-2020, sẽ thực hiện đầy đủ các nội dung liên quan đến thẻ BHYT điện tử và chắc chắn sẽ phát hành thẻ BHYT điện tử đến với người dân theo đúng quy định.

Thẻ bảo hiểm điện tử sẽ tích hợp dữ liệu cả thẻ BHYT và sổ bảo hiểm xã hội, lưu giữ các thông tin cơ bản về quá trình đóng, hưởng của người tham gia bảo hiểm xã hội, BHYT. Quá trình KCB sẽ thuận tiện nhanh chóng hơn, góp phần cải cách thủ tục hành chính, hạn chế thời gian chờ đợi; Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ triển khai thí điểm và sẽ hoàn tất hướng dẫn để triển khai theo đúng tiến độ./.

Xin cảm ơn ông!