Trong suốt giai đoạn chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, y tế và giáo dục ở nước ta đã trở thành hai “bông hoa” rực rỡ. Lúc đó nhìn vào công tác y tế, ai ai cũng thấy yên tâm vì sức khỏe của mọi người được cộng đồng quan tâm và mọi người đều quan tâm đến sức khỏe (health for all and all for health). Khi bước vào thời kỳ đổi mới, y tế cơ sở trước đây dựa vào hợp tác xã nông nghiệp đã bị “phá sản”. Nhận thấy những nguy cơ này và nhằm giữ vững y tế cơ sở phù hợp với tình hình mới, Đảng và Chính phủ đã có những chủ trương và chính sách rất quyết liệt. Với Nghị quyết Hội nghị lần thứ tư Ban chấp hành Trung ương khóa VII, ngày 14-01-1993, Về những vấn đề cấp bách của sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân và hàng loạt nghị định, nghị quyết của Chính phủ, dần dần y tế cơ sở đã được phục hồi và phát triển.

Năm 2000, cả nước đã có 40% số xã có bác sĩ công tác, 80% số xã có trạm y tế kiên cố, 80% thôn bản đã có nhân viên y tế. Nghị định số 01/NĐ-CP, của Chính phủ, ngày 01-01-1998, Về hệ thống tổ chức y tế địa phương đã đưa ra mô hình trung tâm y tế huyện phù hợp với nước ta, trạm y tế xã chính thức được coi là đơn vị đầu tiên trong hệ thống y tế với 6 cán bộ được hưởng lương. Năm 2002, Ban Bí thư Trung ương Đảng đã ban hành Chỉ thị 06/CT-TW, ngày 22-01-2002, Về củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở. Năm 2005, Bộ Chính trị đã có Nghị quyết số 46/NQ-TW, ngày 23-02-2005, Về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới và đến năm 2017, Ban Chấp hành Trung ương khóa XII đã có Nghị quyết số 20/NQ-TW, ngày 25-10-2017, về “Tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới”. Tại các văn kiện quan trọng này, Đảng và Nhà nước ta đều đã khẳng định vị trí của y tế cơ sở và đưa ra nhiều giải pháp để củng cố và phát triển y tế cơ sở. Tuy vậy, trong những năm gần đây, khi cơ chế thị trường ngày càng thâm nhập sâu vào mọi khía cạnh của đời sống kinh tế - xã hội, thì y tế cơ sở gặp nhiều thử thách mới và có những hạn chế, yếu kém:

Một là, chúng ta có nhiều văn bản, nghị quyết đề cập đến y tế cơ sở, bỏ khá nhiều tiền của (kể cả đầu tư của Nhà nước, viện trợ của nước ngoài và các tổ chức quốc tế) để đầu tư cho y tế cơ sở, nhưng hiệu quả chưa cao và chưa bền vững, chưa thấy những chuyển biến rõ nét và tích cực trong thực tế hằng ngày. Một cảm nhận chung là y tế cơ sở đã dần dần mất vị trí là tuyến đầu của nền y tế mà thay vào đó là một thực trạng lộn xộn về phương hướng, nội dung, tổ chức mạng lưới và cơ chế hoạt động…

Chúng ta đã khẳng định, y tế cơ sở là tuyến đầu và xung kích vì nó là nơi thể hiện rõ nhất tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe (đặc biệt là đối với người nghèo, người có công với cách mạng và dân tộc thiểu số), là nơi đầu tiên phát hiện sớm và xử lý bệnh tật. Đây còn được coi là một trong những chân đế vững chắc của hệ thống chính trị để an dân. Trong thực tế hiện nay, nhận thức đó có phần bị lãng quên và coi nhẹ. Hãy thử nêu một ví dụ: Chúng ta thường nói đến xóa đói, giảm nghèo, nhưng mấy ai đã gắn kết việc phòng chống bệnh tật nói chung và xây dựng y tế cơ sở nói riêng với việc xóa đói, giảm nghèo cả về lý thuyết lẫn thực tiễn, mấy ai hiểu thấu đáo rằng, bệnh tật là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nghèo đói. Chúng ta thường chỉ nghĩ đến cách huy động sức người, sức của để làm ra tiền, nhưng ít nhấn mạnh cần phát hiện bệnh sớm hoặc phòng được bệnh nhằm làm cho dân đỡ phải chi nhiều tiền để chữa bệnh khi bệnh đã nặng. Củng cố và tăng cường y tế cơ sở để phát hiện bệnh sớm và tiết kiệm tiền khi chữa bệnh cho người dân cũng là một cách “phòng, chống” đói nghèo và tái nghèo.

Hai là, thiếu những quyết sách cụ thể để ngăn cản những mặt trái của cơ chế thị trường, do đó, y tế nói chung và y tế cơ sở nói riêng có nhiều biểu hiện xuống cấp… Có thể nêu một ví dụ: Một hiện tượng rõ rệt nhất của cơ chế thị trường là “nước chảy chỗ chũng”, ý muốn nói là nơi nào kiếm được nhiều tiền, làm ra nhiều tiền thì nơi ấy thu hút nhiều nhân lực, tài lực và được mọi người quan tâm, hưởng ứng. Vì vậy, hoạt động y tế bị thu hút vào lĩnh vực khám, chữa bệnh mà ít quan tâm đến y tế chăm sóc sức khỏe ban đầu. Trong hoàn cảnh ấy, cơ chế hoạt động của y tế cơ sở chưa được bàn tính một cách thấu đáo để thích ứng với tình hình này. Có thể nói, chúng ta đã lúng túng trong quản lý, chưa có quyết tâm chiến lược để tìm ra phương thức và nội dung hoạt động của y tế cơ sở phù hợp với cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa.

Trong thời gian tới, để khắc phục những hạn chế, yếu kém trên, cần triển khai đồng bộ một số giải pháp sau:

Thứ nhất, trên bình diện quốc gia, mọi người, mọi ngành phải nhận thức được rằng, bệnh tật là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nghèo đói. Nghèo đói không chỉ do mất sức lao động mà còn do người dân phải chi trả một số tiền lớn hơn rất nhiều so với thu nhập của họ để chữa bệnh khi bệnh đã nặng. Một nền y tế tốt không chỉ khám, chữa bệnh tốt mà còn “không được làm” nghèo hóa người dân do chi phí khám, chữa bệnh cao. Bởi vậy, y tế nói chung và y tế cơ sở nói riêng phải được tích hợp chặt chẽ trong mục tiêu quốc gia về xóa đói, giảm nghèo, xây dựng nông thôn mới với mục đích chính là phát hiện bệnh tật sớm và dự phòng bệnh tật tốt…

Thứ hai, trên bình diện ngành y tế, cần:

(a)- Xác định cụ thể nội dung hoạt động của y tế cơ sở, đó là gắn kết chặt chẽ với chăm sóc sức khỏe ban đầu. Bộ Y tế nên coi chăm sóc sức khỏe ban đầu là một nội dung độc lập tương đối trong hoạt động y tế bên cạnh 4 nội dung vốn có là y tế dự phòng, y tế điều trị, phục hồi chức năng và nâng cao sức khỏe. Chăm sóc sức khỏe ban đầu là một khoa học tích hợp không phải là tất cả mà là một số nội dung thích hợp của cả 4 lĩnh vực trên. Chăm sóc sức khỏe ban đầu phải hướng tới phát hiện bệnh và dịch bệnh sớm, tổ chức các hoạt động dự phòng bệnh lây nhiễm lẫn bệnh không lây, quản lý bệnh tật tại cộng đồng trong đó có việc theo dõi và đôn đốc việc sử dụng thuốc dùng dài ngày hoặc thường xuyên đối với các bệnh mãn tính theo đơn của các bệnh viện chuyên sâu đã cấp (giống như đôn đốc việc uống thuốc chống sốt rét, lao, phong,… trước đây tại cộng đồng), tổ chức thực hiện phục hồi chức năng và nâng cao sức khỏe ở cộng đồng, tuyên truyền và giáo dục sức khỏe và tổ chức việc sơ cứu, cấp cứu các tai nạn và bệnh tật thông thường… Ngày nay, cơ cấu bệnh tật đã thay đổi, các bệnh không lây đã phổ biến hơn nhiều so với trước, ngành y tế cần đưa nội dung của các bệnh không lây vào nội dung của chăm sóc sức khỏe ban đầu. Năm 1978, Tổ chức Y tế thế giới đưa ra 8 nội dung của chăm sóc sức khỏe ban đầu, Việt Nam đã bổ sung thêm hai nội dung là quản lý y tế và y tế cơ sở. Điều đó đã nói lên rằng, các nhà lãnh đạo y tế thời đó đã sớm nhận thấy y tế cơ sở phải gắn với chăm sóc sức khỏe ban đầu và ngược lại chăm sóc sức khỏe ban đầu phải gắn với xây dựng y tế cơ sở. Nhưng từ lúc đó đến nay, chúng ta chưa chính thức tuyên bố sự đổi mới của những nội dung này, nhất là khi các bệnh không lây như tim mạch, ung thư, tiểu đường,… đã trở thành những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong thay cho các bệnh truyền nhiễm.

(b)- Muốn y tế cơ sở gắn với chăm sức khỏe ban đầu có đà phát triển và có “sức sống”, Bộ Y tế cần tiến đến xây dựng chiến lược để y tế cơ sở gắn kết với chăm sóc sức khỏe ban đầu từ việc tạo ra mạng lưới, hệ thống quản lý, xây dựng học thuật, đào tạo cán bộ và tổ chức thực hành… Chăm sóc sức khỏe ban đầu cần được bổ sung thường xuyên cả nội dung lẫn phương thức hoạt động cho thích hợp với từng thời kỳ và từng địa phương. Bổ sung về nội dung là đưa những nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu của các bệnh không lây và các bệnh lây nhiễm mới nổi hay tái nổi. Việc bổ sung các nội dung cần phải thông qua nghiên cứu, chứ không thể đưa vào một cách cảm tính và tùy tiện. Một thực tế đang diễn ra là tại hầu hết các cuộc hội thảo khoa học về các bệnh không lây hiện nay, đặc biệt là các hội thảo do các hãng thuốc nước ngoài tài trợ, người ta chỉ thuê chuyên gia thuyết trình về các thuốc đặc trị và đắt tiền để quảng cáo cho hãng thuốc, mà ít ai thuyết trình về các động thái liên quan đến chăm sóc sức khỏe ban đầu. Điều này gây ra lúng túng cho cán bộ y tế cơ sở do không biết áp dụng thế nào vào y tế cơ sở. Bộ Y tế cần có những quy định nhất định yêu cầu các hội thảo hay bài thuyết trình cần đề cập đến chăm sóc ban đầu.

Về mặt quản lý, cần tổ chức và xây dựng cung cách quản lý y tế cơ sở với nội dung chăm sóc sức khỏe ban dầu khác với cung cách quản lý điều trị ở bệnh viện và cũng không thể đồng nhất với cung cách quản lý y học dự phòng như hiện nay; cần nắm vững chăm sóc sức khỏe ban đầu dựa trên nền tảng học thuật lấy hoạt động cộng đồng (số đông) là phương thức chính, khác với học thuật của y học điều trị phải lấy điều trị người bị bệnh cụ thể là mục tiêu chứ không phải điều trị bệnh chung chung là mục tiêu. Không xây dựng học thuật thành cơ sở để tạo ra nội dung cụ thể và khoa học cho chăm sóc sức khỏe ban đầu thì y tế cơ sở sẽ không có sức sống và dễ mất phương hướng hoạt động, nhất là khi hoạt động điều trị để kiếm sống đang hấp dẫn tất cả các cán bộ y tế như hiện nay.

(c)- Chúng ta thực sự vui mừng trước bước phát triển nhanh của kỹ thuật cao trong ngành y tế nước nhà như mổ bằng rô-bốt, sử dụng công nghệ sinh học tiên tiến vào chẩn đoán, điều trị,… nhưng chúng ta cũng cần nghĩ rằng, một mình sự phát triển công nghệ cao như vậy chưa đủ để tạo ra một nền y tế mang tính nhân văn, nhân đạo và an dân. Các bài học về mối cân bằng trong quản lý y tế (cân bằng giữa giáo dục chính trị, đạo đức với kỹ thuật hành nghề, giữa y học dự phòng với y học điều trị, giữa y học hiện đại với y học dân tộc, giữa phát triển các trung tâm y tế chuyên sâu với y tế cơ sở, giữa phát triển kỹ thuật cao với chăm sóc sức khỏe ban đầu) là một đúc kết có giá trị của ngành y tế Việt Nam. Chúng ta có nhiều cơ hội học tập các nước để đưa mô hình mới và hay vào nước ta, như bao phủ y tế hoặc bác sĩ gia đình… góp phần vào các giải pháp để củng cố và tăng cường y tế cơ sở cùng chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Thứ ba, phải thừa nhận một sự thật là sự bất bình đẳng đang diễn ra ngay trong ngành y tế: cán bộ y tế cơ sở không thể kiếm được nhiều tiền như các cán bộ y tế tại các đô thị lớn. Với cơ chế thị trường thì ngày nay hành nghề y cũng có mục đích kiếm sống (thậm chí ở một bộ phận không nhỏ hành nghề y có mục đích làm giàu). Nhưng việc kiếm sống của cán bộ y tế cơ sở thì vô cùng khó khăn, trong khi các chế độ, chính sách ưu đãi cho cán bộ y tế cơ sở thì có hạn. Vì vậy, việc xây dựng các chế độ, chính sách, trong đó có các chính sách về quyền lợi của cán bộ y tế cơ sở phải nhằm tiến đến giúp họ có thể kiếm tiền chí ít đủ sống bằng thực hành nghề nghiệp và chức năng của y tế cơ sở gắn với chăm sóc sức khỏe ban đầu. Nếu không làm như vậy thì họ khó mà yên tâm gắn bó lâu dài với y tế cơ sở và chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Một số giải pháp đã được đề cập từ lâu nhưng không được thực hiện, đó là có nên xem xét về phân bổ nguồn tài chính mà Nhà nước riêng cho y tế cơ sở thành một ô độc lập hay không, hay cứ nhập chung cùng với y tế dự phòng (trong khi phần tài chính Nhà nước phân bổ cho y tế dự phòng hiện nay bao giờ cũng thấp hơn so với y tế điều trị). Ở một số nước, bảo hiểm y tế được chi cho các hoạt động khám sức khỏe định kỳ, ở nước ta, bảo hiểm y tế tuy đã tham gia vào một số hoạt động y tế tuyến xã, nhưng vẫn còn dè dặt và chưa nhiều mà chủ yếu vẫn là chi cho việc cấp phát thuốc phục vụ khám, chữa bệnh; cần mở rộng sang các hoạt động khác của y tế cơ sở từ việc khám sức khỏe định kỳ để theo dõi các chỉ tiêu sức khỏe, các hoạt động y tế dự phòng, quản lý bệnh tật, phục hồi chức năng… Nếu bệnh nhân khi bị cấp cứu hoặc đột xuất điều trị bệnh nặng, mà không xuất trình được kết quả khám sức khỏe định kỳ thì bệnh nhân đó phải trả phí cao. Đó cũng là một giải pháp vừa đề cao việc dự phòng nhưng cũng nhằm mục đích khuyến khích việc phát hiện bệnh sớm để đỡ tốn kém trong điều trị./.