Quỹ Bảo hiểm y tế: Chi lớn hơn thu

Để thực hiện mục tiêu tiến tới bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân, một trụ cột cơ bản để bảo đảm an sinh xã hội, bên cạnh nỗ lực nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, cải cách thủ tục hành chính y tế của ngành y tế, cần sự phối hợp đồng bộ, hiệu quả của Bảo hiểm xã hội trong thẩm định, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh cho những đối tượng có bảo hiểm y tế.

Theo báo cáo của Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (Bảo hiểm Xã hội Việt Nam), tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 9 tháng năm 2017 là trên 71.325 tỷ đồng; đã có 122,9 triệu lượt khám chữa bệnh, trong đó ngoại trú là 111,69 triệu lượt và nội trú là 11,22 triệu lượt. Năm 2017, quỹ Bảo hiểm y tế chỉ thu khoảng 80.000 tỷ đồng, trong khi thực chi dự kiến lên tới 85.000 tỷ đồng, bội chi 5.000 tỷ đồng. Đến thời điểm này, có 35 tỉnh, thành phố đã chi vượt 100% quỹ khám chữa bệnh năm 2017, trong đó có những tỉnh đã chi trên 150% như Quảng Nam, Nghệ An, Thanh Hóa…

Trong quản lý bảo hiểm y tế, tình trạng vi phạm, trục lợi từ bảo hiểm y tế ngày càng diễn biến phức tạp, như cố ý làm trái trong khi thi hành công vụ; cố ý lập sai hồ sơ bệnh án điều trị nội trú cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế; có tình trạng y, bác sĩ, dược sĩ, nhân viên khác trong các bệnh viện đã chiếm đoạt thuốc chữa bệnh trong quá trình khám bệnh và cấp phát thuốc bằng các thủ đoạn lập khống toàn bộ hoặc một số chứng từ thanh toán thuốc bảo hiểm y tế. Lợi dụng kẽ hở của pháp luật và một số quy định chưa chặt chẽ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, cũng như kẽ hở của chính quyền địa phương trong việc chứng thực các văn bản giấy tờ, nhiều tổ chức, cá nhân đã làm giả giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh bản sao và thực hiện lập hồ sơ giả mạo để thực hiện các hành vi trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, đặc biệt là quỹ ốm đau - thai sản.

Trong thực hiện khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế có hiện tượng gia tăng lượt khám bệnh, tách nhỏ các đợt điều trị; chỉ định vào nội trú bất thường, kéo dài ngày nằm viện, tính cả ngày giường khi bệnh nhân đã ra viện; mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế chưa hợp lý; chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, thanh toán sai qui định.

Thực trạng nêu trên dẫn đến nguy cơ bội chi, vỡ quỹ Bảo hiểm y tế. Đây là những cảnh báo mà Bảo hiểm xã hội liên tục đưa ra thời gian gần đây. Và đây cũng là nguyên nhân của những vướng mắc trong thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - một vấn đề đang được dư luận đặc biệt quan tâm.

Về nguyên nhân bội chi quỹ Bảo hiểm y tế, theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, là do tăng giá dịch vụ y tế, việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật còn bất cập. Bên cạnh đó, các cơ sở y tế không thực hiện đúng định mức quy định như khám vượt bệnh nhân/bàn khám/ngày, thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đảm bảo định mức thời gian. Một số nơi cố tình tách nhỏ các dịch vụ kỹ thuật, phẫu thuật để được thanh toán Bảo hiểm y tế. Có nơi lại chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp, lạm dụng chỉ định xét nghiệm, tăng số lượng điều trị nội và ngoại trú. Do giá giường bệnh tăng nhiều nên các bệnh viện muốn kéo dài thời gian nằm nội trú của bệnh nhân để được thanh toán thêm Bảo hiểm y tế. Thống kê trong 6 tháng đầu năm 2017, số tiền Bảo hiểm y tế thanh toán cho giường bệnh đã là hơn 7.000 tỷ đồng, trong khi cùng kỳ năm 2016 chỉ hơn 3.000 tỷ đồng. Dự kiến đến hết năm 2017, riêng tiền giường nằm sẽ lên đến hơn 15.000 tỷ đồng”.

Khó khăn, vướng mắc trong thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trên thực tế, vướng mắc trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tập trung vào 3 vấn đề chính là tiền khám bệnh; tiền các dịch vụ chiếu, chụp, chẩn đoán hình ảnh, nội soi tai, mũi, họng; tiền giường bệnh. Nguyên nhân dẫn đến vướng mắc trên là do các đơn vị chưa thực hiện nghiêm qui định về nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh. Cụ thể là số người điều trị nội trú tăng nhanh trong khi cơ sở hạ tầng, nhân lực tăng chưa tương xứng; tỷ lệ chỉ định xét nghiệm, dịch vụ chẩn đoán hình ảnh cao; tỷ lệ chỉ định người bệnh điều trị nội trú cao...; cách tính, cách hiểu giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh chưa thống nhất. Đồng thời, nhiều yếu tố tác động làm tăng chi Quỹ Bảo hiểm y tế như: Tính tiền lương vào giá làm tăng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; thông tuyến và quyền lợi tăng (tỷ lệ đồng chi trả giảm ở một số đối tượng) trong khi mức đóng bảo hiểm y tế chưa điều chỉnh (vẫn ở mức 4,5% lương từ năm 2009 đến nay)...

Công tác giám định Bảo hiểm y tế cũng có nhiều bất cập. Lực lượng giám định viên bảo hiểm y tế vừa thiếu vừa yếu, cả ngành chỉ có 2.300 giám định viên Bảo hiểm y tế, trong đó, chỉ khoảng 50% giám định viên có chuyên môn bác sỹ, dược sỹ. Và về nguyên tắc, Bảo hiểm không thể cử giám định viên không có chuyên môn về y, dược đi giám định chỉ định của bác sỹ. Trong khi đó, hệ thống y tế có đến 3.000 cơ sở y tế tuyến huyện, 11.000 trạm y tế cấp xã, chưa kể các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương, đều là các cơ sở tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Khối lượng công việc cần giám định rất lớn với hơn 150 triệu hồ sơ/năm. Như vậy, trung bình mỗi giám định viên phải thẩm định khoảng 5.000 hồ sơ/tháng.

Ngoài thiếu hụt lực lượng giám định viên, cách hiểu thuật ngữ, các quy định được áp dụng cứng nhắc cũng là những vướng mắc gây khó khăn, lúng túng cho các cơ sở y tế. Ví dụ, định mức chẩn đoán hình ảnh, siêu âm được quy định chỉ thanh toán trong 8 giờ làm việc hành chính. Điều này là bất hợp lý bởi nhiều tình huống cấp cứu ngoài giờ phải chỉ định những kỹ thuật này. Khái niệm điều trị cấp cứu luôn gây tranh cãi giữa bác sỹ điều trị với giám định viên và cần thống nhất một khái niệm cấp cứu vừa đúng chuyên môn, vừa đúng với thực tế. Bên cạnh đó, việc kiểm tra bệnh nhân nằm viện vẫn còn quá cứng nhắc do không phải lúc nào bệnh nhân nằm viện cũng nằm một chỗ trên giường bệnh, nhưng khi giám định viên kiểm tra bất ngờ nếu không có bệnh nhân nằm trên giường bệnh thì ngay lập tức bệnh viện sẽ bị xuất toán. Ở các địa phương, có những bệnh nhân không biết chữ, bệnh viện đã cho lăn tay vào các chứng từ nhưng Bảo hiểm xã hội không thanh toán vì không hợp lệ. Cơ sở y tế cũng rất khó kiểm soát thời hạn sử dụng của các đối tượng như công an, quân đội hoặc người lao động nghỉ việc giữa chừng. Khi không kiểm soát được thường bị cơ quan Bảo hiểm xã hội xuất toán trong khi đó không phải là lỗi của cơ sở y tế.

Giải quyết vướng mắc trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Làm sao để quỹ Bảo hiểm y tế ổn định, bền vững nhưng đồng thời cũng phải khai thông vướng mắc trong thanh toán đối với các cơ sở y tế để các cơ sở này cân đối thu - chi, là vấn đề mà Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải cùng phối hợp giải quyết.

Giải pháp giải quyết những vướng mắc nêu trên phải dựa trên nguyên tắc đảm bảo hài hòa quyền lợi của người bệnh theo qui định của pháp luật về bảo hiểm y tế. Bệnh viện có kinh phí để thực hiện các dịch vụ cho người bệnh và có khả năng cân đối quỹ Bảo hiểm y tế, đặc biệt là trong giai đoạn chưa được điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế. Cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh cần thống nhất để giải quyết, thanh toán dứt điểm các khoản còn treo, chưa thống nhất quyết toán và thanh toán để bệnh viện cân đối tài chính thực hiện tự chủ. Các vướng mắc từ khi cơ sở khám chữa bệnh thực hiện giá có tiền lương đến thời điểm 30-9-2017 sau khi thống nhất sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán...

Cần tăng cường phối hợp giữa ngành y tế và bảo hiểm xã hội; tiếp tục cải cách thủ tục hành chính tạo điều kiện thuận lợi cho người dân, doanh nghiệp tham gia bảo hiểm y tế và tiếp cận với các dịch vụ khám chữa bệnh. Mặt khác, hai bên cần đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, giám sát công tác khám chữa bệnh; mua sắm, quản lý và sử dụng thuốc, vật tư y tế tiết kiệm và hiệu quả; tăng cường kiểm tra, giám sát và xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế... Bảo hiểm xã hội Việt Nam đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, đặc biệt đưa vào sử dụng hệ thống giám định điện tử. Bộ Y tế đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong khám chữa bệnh. Hiện nay, các cơ quan, đơn vị của Bộ đã triển khai thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; đặc biệt, ứng dụng công nghệ thông tin để xây dựng một hệ thống kết nối liên thông khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong toàn quốc. Các cơ sở y tế đã và đang tiếp tục cập nhật, hoàn thiện phần mềm theo chuẩn qui định để đảm bảo dữ liệu trích xuất và kết nối giữa cơ sở khám chữa bệnh với Bộ Y tế và với cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. Bộ Y tế cũng có 3 chương trình y tế điện tử đến năm 2020 về xây dựng cơ sở hạ tầng, triển khai thống kê y tế điện tử để từng bước hình thành trung tâm dữ liệu quốc gia về y tế; thực hiện hồ sơ sức khỏe điện tử (y bạ điện tử), bệnh án điện tử và phần mềm quản lý trạm y tế xã theo tiêu chuẩn chung để bảo đảm kết nối liên thông các phần mềm này với nhau và với giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Bộ Y tế xây dựng và hoàn thiện văn bản quy phạm pháp luật, quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc để giảm giá dịch vụ y tế cho phù hợp hơn với thực tiễn; đồng thời tăng cường giám sát, kiểm tra, thanh tra, xử lý nghiêm các vi phạm về lạm dụng kỹ thuật, trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế… Tích cực phối hợp với Bảo hiểm Xã hội Việt Nam để tiếp tục giải quyết các vướng mắc trong thanh toán, quản lý quỹ bảo hiểm, xử lý các khó khăn vướng mắc hiện nay.

Các cơ sở y tế, các địa phương tăng cường trách nhiệm, phải xem xét tại sao lượt khám bệnh tăng quá mức, công suất giường bệnh, ngày nằm viện, chỉ định thuốc, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm đều tăng hơn nhiều so với trước. Các cơ sở y tế, các bác sỹ thực hiện khám chữa bệnh theo đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

Ngành y tế phối hợp với cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam tăng cường kiểm tra giám sát, thanh tra và xử lý nghiêm những trường hợp vi phạm nhằm minh bạch trong việc thanh toán, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân trong quá trình khám chữa bệnh bằng Bảo hiểm y tế./.