Tuy nhiên, nỗ lực bảo đảm an sinh xã hội cho người dân của Đảng, Nhà nước đang có nguy cơ bị lợi dụng bởi các chiêu trò lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ phía người có thẻ bảo hiểm y tế và từ chính các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Muôn vẻ hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tháng 8-2016, Phó Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Phạm Lương Sơn nêu lên một thực trạng đáng lo ngại về bức tranh sử dụng quỹ khám, chữa bảo hiểm y tế. Chỉ trong 6 tháng đầu năm 2016, 37 tỉnh đã bội chi hơn 3.400 tỉ đồng cho bảo hiểm y tế, tăng 40% so với cùng kỳ năm 2015. Nguyên nhân được giải thích là do số đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tăng 12%, do điều chỉnh giá dịch vụ y tế và do thông tuyến huyện khám chữa bệnh. Tuy nhiên, một nguyên nhân quan trọng khác dẫn đến việc thâm hụt nghiêm trọng quỹ bảo hiểm y tế, thậm chí vỡ quỹ bảo hiểm y tế là do tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ phía người có bảo hiểm y tế và từ chính các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Các chiêu trò lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế rất đa dạng. Có khá nhiều người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh nhiều lần trong một ngày. Thống kê trong tháng 7-2016, có người đi khám 27 lượt/tháng. Có trường hợp một buổi sáng đi khám bệnh ở 2-3 nơi, mỗi nơi được lĩnh một đơn thuốc trị giá khoảng 200.000 đồng và với việc khám vài nơi trong một ngày, số thuốc được lĩnh mang bán lại cho nhà thuốc với giá bằng một nửa, số tiền trục lợi không phải là nhỏ.

Bên cạnh đó, một số người bệnh cho dù không mắc bệnh, khi biết cơ sở khám, chữa bệnh có các hình thức khuyến mại cũng đến khám, chữa bệnh mang tính chất vừa kiểm tra sức khỏe vừa nhận quà khuyến mại như tại Phòng khám đa khoa Phương Nam - tỉnh Cà Mau.

Tại các cơ sở khám, chữa bệnh cũng có rất nhiều biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với nhiều cấp độ khác nhau. Chẳng hạn, chỉ định sử dụng quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán, có những phòng khám chỉ thực hiện khám chữa bệnh cho người chuyển từ nơi khác đến và chỉ cung cấp các dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh bao gồm cả kỹ thuật cao, nhưng tần suất sử dụng rất lớn. Gần như 90% - 100% người bệnh đến đều được chỉ định thực hiện dịch vụ nội soi tai, mũi, họng. Tuy nhiên, những xét nghiệm, dịch vụ đó được thực hiện để làm gì, bao nhiêu trong số đó phục vụ đúng mục đích là chẩn đoán điều trị, còn bao nhiêu chỉ nhằm mục đích để kiểm tra sức khỏe? “Mỗi lần chúng tôi tiếp cận với con số đó, thực sự nó rất xót xa, rất lãng phí. Một nhóm người giàu lên nhưng quỹ đang có nguy cơ bị bội chi như thế, lại bị lạm dụng từ chính những kỹ thuật y tế mà chúng ta chưa kiểm soát được” - ông Sơn nói.

Một biểu hiện trục lợi nữa là việc thương mại hóa quá trình khám chữa bệnh, thu hút người đến khám, chữa bệnh, tạo nhu cầu khám, chữa bệnh tăng “ảo” bằng hình thức tặng quà, khuyến mại... Một số bệnh viện tư nhân đã cử người về các xã, thôn, liên kết với các hội như Hội Phụ nữ, Hội Cựu chiến binh... để vận động, mời gọi người dân đến khám, chữa bệnh, cho xe ô tô đưa đón người đi khám, chữa bệnh. Một số phòng khám bệnh đã có chương trình khuyến mại giảm 30% giá khám bệnh khi người bệnh đến khám lại từ lần thứ hai trở đi...

Chỉ việc sử dụng nước cất đóng gói ống nhựa thay cho ống thủy tinh tại Hà Nội và một số tỉnh, thành phố năm 2014-2015 đã khiến chi phí chênh lệch tăng lên 15 tỷ đồng. Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, với 8 tỉnh trúng thầu nước cất ống nhựa trong năm 2014 và 22 tỉnh trúng thầu năm 2015, tổng giá trị nước cất ống nhựa trúng thầu lên gần 50,7 tỷ đồng. So với giá nước cất ống thủy tinh vẫn đang được sử dụng phổ biến, giá nước cất pha tiêm loại 5ml dạng ống nhựa cao gấp 2 lần so với dạng ống thủy tinh; loại 10ml có mức cao 1,5 lần. Điều đáng nói nữa là nhà cung cấp nước cất ống nhựa nhập khẩu và sản xuất trong nước đều do duy nhất một công ty độc quyền đứng tên đấu thầu.

Tính toán cho thấy, số tiền chênh lệch 15 tỷ đồng này có thể hỗ trợ trên 24.000 tấm thẻ bảo hiểm y tế cho người có hoàn cảnh khó khăn, tương đương với trên 300 ca đặt stent tim mạch, 3.000 lần chạy thận nhân tạo, cung cấp thuốc cho bệnh nhân lao… mang lại cơ hội sống sót cho hàng nghìn người bệnh.

Bên cạnh đó, có tình trạng một số cơ sở khám chữa bệnh chỉ định sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, không phù hợp với chẩn đoán, ký hợp đồng mượn máy của các công ty trúng thầu hóa chất, vật tư y tế, trong đó có nhiều ràng buộc như cam kết sử dụng tối thiểu số lượng vật tư y tế, hóa chất trong kỳ…

Thống kê tại nhiều địa phương cho thấy tăng chi bảo hiểm y tế có những dấu hiệu bất thường khi số lượt người khám chữa bệnh tăng đột biến trong khi cơ cấu bệnh tật không biến động.

Ngăn chặn kịp thời các hành vi lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Trước những thông tin phản ánh việc trục lợi quỹ bảo hiểm y tế tại một số tỉnh, thành phố dẫn đến tình trạng có nguy cơ bội chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm 2016, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam yêu cầu Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam khẩn trương thực hiện rà soát, thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam yêu cầu Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam khẩn trương thực hiện rà soát, thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, kịp thời xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi nhằm sử dụng hiệu quả quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế.

Năm 2015 và 6 tháng đầu năm 2016, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tổ chức nhiều đoàn kiểm tra để kiểm tra công tác thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số địa phương trên cả nước, kết quả, năm 2015, số tiền thu hồi là: 34,6 tỷ đồng; 6 tháng đầu năm 2016 thu hồi 26,9 tỷ đồng. Trong đó, 6 tháng đầu năm, Quảng Nam bị xuất toán hơn 10,8 tỷ đồng, Đồng Tháp hơn 8,4 tỷ đồng, Bạc Liêu 6,8 tỷ đồng.

Để ngăn chặn có hiệu quả các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, cần hệ thống các biện pháp đồng bộ, khắc phục sự yếu kém trong công tác quản lý, giám sát của Bảo hiểm xã hội, sự vi phạm quy định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của các cơ sở khám chữa bệnh, thanh toán thuốc và dịch vụ kỹ thuật không có trong danh mục, chỉ định cận lâm sàng quá mức cần thiết. Tăng cường công tác kiểm tra thường xuyên và đột xuất tất cả các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong việc thực hiện pháp luật về bảo hiểm, quy chế khám chữa bệnh. Bảo hiểm xã hội phải tăng cường quản lý và giám sát, tăng cường cán bộ để kiểm tra quy trình, đúng hướng dẫn của nhà nước về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Ngành y tế tăng cường chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh chẩn đoán và điều trị đúng phác đồ, đúng quy trình của Bộ Y tế, không lạm dụng thuốc và dịch vụ kỹ thuật. Các ngành liên quan phối hợp đẩy mạnh công tác tuyên truyền về Luật Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thất nghiệp nhằm nâng cao nhận thức của người dân. Chính quyền các cấp cần tăng cường quản lý nhà nước, thanh tra, kiểm tra, các đơn vị trong thực hiện pháp luật về bảo hiểm, điều tra các đơn vị có dấu hiệu vi phạm, quyết liệt xử lý và ngăn chặn tình trạng trục lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải chấm dứt tình trạng sử dụng các hình thức quảng bá, quảng cáo, khuyến mại bệnh nhân đến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của pháp luật, làm gia tăng số người khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi nhiều đối tượng không thực sự có nhu cầu./.